Je soussigné M / Mme / Mlle [*]..........................................................

Demeurant : ......................................................................................

Fais par la présente, acte de candidature comme membre actif, membre bienfaiteur [*] à la Société d'Histoire du Vésinet, en conformité avec les statuts de ladite association.

Ci-joint ma cotisation de 20 € (membre actif), 30 € (couple) ou 50 € minimum (membre bienfaiteur) [*].

Fait à ........................................ le ...................................................

Signature :

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